-
.
- Ελληνικά
План действий Агентства медицинского страхования направлен на эффективное устранение злоупотреблений,
По мере приближения к трехлетней годовщине создания GHS ее вклад становится очевидным и подтверждается тем, как ее воспринимают бенефициары. Однако проблемы остаются огромными и постоянными. Каждый день Агентству медицинского страхования приходится контролировать, определять и управлять огромным количеством поставщиков, бенефициаров и заявлений с единственной целью - обеспечить оптимальное медицинское обслуживание.
Одной из основных проблем, подрывающих устойчивость ГИС, является эксплуатация системы поставщиками и бенефициарами в своих интересах. Выявленные в последнее время злоупотребления, которые являются результатом жалоб или надзорных проверок, проводимых OAI, должны быть немедленно и эффективно устранены коллективными усилиями всех заинтересованных сторон.
Признавая существование проблемы, OAI предприняло ряд мер, разработав план действий по устранению злоупотреблений. Цель - кардинально устранить злоупотребления, отягощающие и влияющие на устойчивость общей системы здравоохранения.
Каждая крупная социальная реформа, которая проводится, требует периода адаптации. Тем более, когда речь идет о реформах, коренным образом меняющих сложившиеся десятилетиями привычки. Внедрение СГС впервые позволило гражданам получить доступ к услугам и лекарствам, которые раньше они не могли себе позволить. В то же время поставщикам услуг пришлось перейти на иной способ предоставления услуг, используя технологии и действуя в рамках философии ГСЗ.
Все мы должны понять, что эксплуатация и злоупотребления вредят не Системе, а самим бенефициарам и поставщикам услуг.
Стратегия Агентства медицинского страхования по борьбе со злоупотреблениями направлена не только на наказание за нарушения, но в первую очередь на их предупреждение и выявление. Важно предпринимать целенаправленные шаги, которые позволят просветить поставщиков и получателей услуг относительно их поведения в Системе. Основными направлениями плана действий OAS являются. Поведенческий/операционный аудит поставщиков услуг, заключивших контракт с Агентством. Анализ данных и усиление контроля.
3. Создание культуры рационального использования Системы бенефициарами и поощрение бенефициаров сообщать о неправомерных действиях.
4. Организация, укомплектование штата, разработка и совершенствование процедур.
EУРОВЕНЬ ОПЕРАЦИИ ПРОВАЙДЕРА
- Личные врачи
Начиная с института личного врача, первое наблюдение касается большого количества направлений, выдаваемых специалистам. Если говорить более конкретно, то в среднем на каждые 100 посещений выдается около 40 направлений к ЛПУ, в то время как в развитых системах с организованной первичной медицинской помощью доля направлений к ЛПУ от ЛПУ значительно ниже. Для решения этой проблемы в УЗ внедрена оценка качества направлений, выдаваемых врачами, и принимаются меры в тех случаях, когда их выдача не документируется путем точной записи диагнозов/клинических карт.
Еще одной проблемой, выявленной в отношении направлений, является их выдача по телефону без предварительного ознакомления с ними ЛПУ. Как правило, это делается под давлением бенефициаров, что приводит к выдаче ненужных направлений. Такая практика подрывает жизнеспособность системы, а вместе с тем и роль и функционирование ЛПУ. Более того, она также нагружает списки ожидания специалистов за счет льготников, которые действительно нуждаются в медицинской помощи. Агентство неоднократно подчеркивало важность роли PI для каждого бенефициара. Оно также объясняло, что PI - это не только первая точка контакта бенефициара с системой SHI, но и медицинский работник, обладающий знаниями и опытом, необходимыми для того, чтобы правильно провести бенефициара через систему.
Также отмечается, что после продления контрактов с ИП в июне 2022 года OAY перейдет к внедрению критериев качества в оплату их труда, при этом конечная цель - подушевое вознаграждение на уровне 70% и вознаграждение на основе критериев качества и показателей эффективности на уровне 30%. Вознаграждение, основанное на критериях качества, будет связано с предоставлением специализированных услуг, таких как лечение хронических заболеваний, а вознаграждение, основанное на показателях эффективности, будет связано с поведением личных врачей в отношении выдачи направлений.
- Врачи-специалисты
Агентство уже провело пересмотр перечней видов деятельности, включая весовые коэффициенты каждого вида деятельности, а также использовало возможности ИТ-системы для выявления и предотвращения случаев злоупотребления или мошенничества. Также были установлены отдельные бюджеты по специализациям Специалистов, по специальностям, которые охватывают более 80% от общего объема деятельности ПИ. Кроме того, введены ограничения, руководства и протоколы по подаче/утверждению поставщиками услуг заявлений, применению лекарственных средств и выполнению стационарных процедур. Кроме того, Агентство рассматривает возможность введения обязательной ежегодной налоговой проверки для поставщиков услуг, участвующих в ГИС.
- Внедрение протоколов
С целью консолидации инструментов и механизмов продвижения научно обоснованных и экономически эффективных медицинских услуг в рамках СГС и, таким образом, содействия качественному улучшению услуг, предлагаемых в рамках действующего законодательства, Агентство начало сотрудничество с британским NICE. Агентство уже организовало обучающий семинар с участием NICE в декабре 2021 года. Целью сотрудничества с NICE является развитие опыта в области вспомогательных механизмов OAI и создание рабочих групп в сотрудничестве с медицинским сообществом и пациентами для адаптации протоколов и руководств на Кипре. В частности, тренинги включают передачу знаний о процессах разработки-адаптации протоколов, показателях качества и эффективности, а также поддержку в привлечении заинтересованных сторон к процессам адаптации.
АНАЛИЗ ДАННЫХ И УЛУЧШЕНИЕ КОНТРОЛЯ
Один из основных разделов стратегического плана УВР посвящен анализу данных с целью усиления контроля, имеющегося в распоряжении Агентства для обеспечения качества услуг и борьбы со злоупотреблениями.
Помимо прочего, Агентство проводит проверки поставщиков услуг, которые являются результатом расследований и анализа данных в ИТ-системе.
На сегодняшний день расследованиям подверглись десятки врачей, по результатам расследований которых были даны рекомендации, а также наложены административные штрафы.
Кроме того, анализ данных привел к тому, что ОАИ приостановило действие договоров с четырьмя специалистами, клинической лабораторией, аптекой, личным врачом, медицинским работником, а также расторгло договоры с 1 специалистом, 2 личными врачами и 2 лабораториями. Отмечается, что в настоящее время Агентство проводит расследование по поводу приостановки контрактов еще 10 поставщиков услуг. Кроме того, в ходе аудиторских проверок были выявлены сотни заявлений об оказании услуг, которые были отклонены Агентством. Следует отметить, что в месяц от поставщиков поступает более 1 000 000 заявлений.
СОЗДАНИЕ КУЛЬТУРЫ БЕНЕФИЦИАРНОСТИ
Как отмечалось выше, Агентство получило несколько жалоб от ИП, которые сообщают о давлении со стороны бенефициаров, требующих выдачи направлений. В противном случае бенефициары угрожают исключить их из списка данного ИП. С этой целью в ИТ-систему будут внесены изменения, касающиеся срока, в течение которого льготник может сменить ЛПУ, а также обязанности указывать причины исключения из списка ЛПУ. В то же время в 2022 году планируется реализовать комплексную информационно-коммуникационную и образовательную программу для бенефициаров ГИС, которая, в частности, направлена на формирование культуры правильного использования Системы и снижение злоупотреблений, а также на информирование бенефициаров об их правах и обязанностях и важности роли ПИ в рамках ГИС. Кроме того, одной из основных задач данной программы является обучение/побуждение бенефициаров сообщать о неправомерных действиях.
ОРГАНИЗАЦИЯ, УСТРОЙСТВО, РАЗВИТИЕ И УЛУЧШЕНИЕ ПРОЦЕДУР
Помимо работы с бенефициарами и провайдерами, Агентство считает не менее важным свою внутреннюю организацию и развитие, а также усиление контроля с помощью внешних консультантов, чтобы иметь возможность адекватно реагировать на злоупотребления.
Как уже неоднократно подчеркивалось, СГС - это живая система, которая открыта для постоянного совершенствования. Приоритетной задачей OAI является мониторинг ее развития и эффективное вмешательство как для исправления любых искажений, так и для дальнейшего совершенствования предоставляемых услуг.
Потребности получателей и качество услуг лежат в основе функционирования ГИС, которая по-прежнему ориентирована исключительно на человека. Этот социальный аспект реформы является также главным приоритетом Больничной кассы, направленным на обеспечение пожизненного равного и беспрепятственного доступа к качественным медицинским услугам для всех граждан.
(MB/IC)
Содержание статьи, включая сопутствующие изображения, принадлежит PIO
Высказанные мнения и суждения принадлежат автору и/или PIO
Источник
