-
.
- Ελληνικά
[/QUOTE]
Эффективное лечение злоупотреблений[/B], в целях обеспечения устойчивости общей системы здравоохранения является целью плана действий Больничной кассы, говорится в заявлении Больничной кассы.
По мере приближения трехлетнего юбилея GHS, отмечает агентство, ее вклад является само собой разумеющимся и подтверждается тем, как бенефициары приняли ее.
"Однако проблемы остаются огромными и постоянными. Каждый день Агентству медицинского страхования приходится контролировать, идентифицировать и управлять огромным количеством поставщиков, бенефициаров и заявлений с единственной целью - обеспечить оптимальное медицинское обслуживание", - добавляется в документе.
Одной из основных проблем, подрывающих устойчивость GHS, является эксплуатация системы поставщиками и бенефициарами в собственных интересах.
Выявленные в последнее время злоупотребления, являющиеся результатом жалоб или надзорных проверок, проводимых OAI, подчеркивается в документе, должны быть немедленно и эффективно устранены коллективными усилиями всех заинтересованных сторон.
Признавая существование проблемы, OAI предприняло ряд мер, разработав план действий по устранению злоупотреблений.
Цель, как отмечается, состоит в том, чтобы "радикально устранить явления злоупотреблений, которые отягощают и влияют на устойчивость общей системы здравоохранения"
"Каждая крупная социальная реформа, которая осуществляется, требует периода адаптации. Тем более, когда речь идет о реформах, коренным образом меняющих устоявшиеся десятилетиями привычки. Внедрение GHS впервые позволило гражданам получить доступ к услугам и лекарствам, которые раньше они не могли себе позволить. В то же время поставщикам услуг пришлось перейти на иной способ предоставления услуг, используя технологии и действуя в рамках философии ГСЗ", - добавляется в заявлении.
План действий ОАГ
Как отмечается в заявлении, эксплуатация и злоупотребления наносят ущерб не Системе, а бенефициарам и самим поставщикам услуг. Отмечается, что стратегия Агентства медицинского страхования по борьбе со злоупотреблениями направлена не только на наказание за нарушения, но главным образом на их предупреждение и выявление.
Отмечается важность целенаправленных действий, направленных на обучение поставщиков и бенефициаров поведению в Системе.
Основными направлениями плана действий OAI являются мониторинг поведения/деятельности провайдеров, работающих по контракту с Агентством, анализ данных и усиление контроля, создание культуры рационального использования системы бенефициарами и поощрение бенефициаров сообщать о неправомерных действиях, а также организация, комплектование, развитие и совершенствование процессов.
Аудит деятельности провайдеров
Начиная с института личного врача (ЛВ), отмечается, что первое наблюдение касается большого количества направлений, выданных врачам-специалистам (ВСП).
Если говорить более конкретно, то в среднем на каждые 100 посещений выдается около 40 направлений к ЛПУ, в то время как в развитых системах с организованной первичной медицинской помощью показатели направлений к ЛПУ от ЛПУ значительно ниже. Для решения этой проблемы в УЗ внедрена оценка качества направлений, выдаваемых врачами, и принимаются меры в тех случаях, когда их выдача не подтверждается точными записями в диагнозах/клинических картах.
Еще одной проблемой, выявленной при выдаче направлений, является их выдача по телефону без предварительной проверки ЛПУ. Как правило, это делается под давлением бенефициаров, что приводит к выдаче ненужных направлений. Такая практика, как отмечается, негативно сказывается на жизнеспособности системы, а вместе с тем и на роли и функционировании ПИ. Кроме того, она приводит к увеличению очередей к специалистам за счет льготников, которым действительно необходима медицинская помощь.
Также отмечается, что после продления контрактов с ЛПУ в июне 2022 года OAY приступит к внедрению критериев качества в оплату их труда, при этом конечная цель - подушевое вознаграждение на уровне 70%, а вознаграждение на основе критериев качества и показателей эффективности - 30%. Вознаграждение по критериям качества будет связано с оказанием специализированных услуг, таких как лечение хронических заболеваний, а вознаграждение по показателям эффективности - с поведением личных врачей в отношении выдачи направлений.
В отношении специалистов OAI сообщает, что уже провела анализ перечней видов деятельности, включая весовые коэффициенты каждого вида деятельности, а также использовала возможности ИТ-системы для выявления и предотвращения случаев злоупотребления или мошенничества. Также были установлены отдельные бюджеты по специализациям Специалистов, по специальностям, которые охватывают более 80% от общего объема деятельности ПИ. Кроме того, введены ограничения, руководства и протоколы по подаче/утверждению поставщиками услуг заявлений, применению лекарственных средств и выполнению стационарных процедур. Кроме того, Агентство рассматривает возможность введения обязательной ежегодной налоговой проверки для поставщиков услуг, участвующих в ГИС.
Внедрение протоколов
С целью консолидации инструментов и механизмов продвижения научно обоснованных (Evidence-Based) и экономически эффективных (Cost-Effective) медицинских услуг в рамках СГС и содействия таким образом качественному улучшению предлагаемых услуг в рамках действующего законодательства, Агентство сообщает, что начало сотрудничество с британским агентством NICE, и тренинги включают в себя передачу знаний о процессах разработки-адаптации протоколов, показателей качества и эффективности, а также поддержку в привлечении заинтересованных сторон к процессам адаптации.
Анализ данных и усиление контроля
Как уже упоминалось, в стратегический план OAH включена важная глава, посвященная анализу данных с целью усиления контроля, имеющегося в распоряжении Агентства для обеспечения качества услуг и борьбы со злоупотреблениями.
Среди прочего, Агентство проводит аудиты поставщиков, которые основываются на исследовании и анализе данных в ИТ-системе.
На сегодняшний день, по его словам, проверке подверглись десятки врачей, по результатам расследования которых были даны рекомендации, а также наложены административные штрафы.
Кроме того, анализ данных привел к тому, что OAI приостановило действие договоров четырех специалистов, клинической лаборатории, аптеки, личного врача, медицинского работника и расторгло договоры с 1 специалистом, 2 личными врачами и 2 лабораториями. Следует отметить, что в настоящее время Агентство проводит расследование по поводу приостановки контрактов еще 10 поставщиков услуг. Кроме того, в ходе аудиторских проверок были выявлены сотни претензий по деятельности, которые были отклонены Агентством. Отмечается, что в месяц от поставщиков поступает более 1 000 000 заявлений.
Создание культуры бенефициаров
Сообщается, что Агентство получило несколько жалоб от PI, которые сообщают о давлении со стороны бенефициаров в отношении выдачи направлений.
В противном случае бенефициары угрожают исключением из списка соответствующего ИП, отмечает он.
Для этого, как отмечается, будут внесены изменения в ИТ-систему, касающиеся срока, в течение которого бенефициар может сменить ИП, а также обязанности указывать причины исключения из списка ИП.
В то же время в 2022 году планируется реализация комплексной информационной, коммуникационной и образовательной программы для бенефициаров ГИС, которая, в частности, направлена на формирование культуры правильного использования Системы и снижение злоупотреблений, а также на информирование о правах и обязанностях бенефициаров и важности роли ПИ в рамках ГИС. Кроме того, одной из основных задач данной программы является обучение/побуждение бенефициаров сообщать о злоупотреблениях.
Помимо работы с бенефициарами и поставщиками Агентство считает не менее важным свою внутреннюю организацию и развитие, а также усиление контроля с помощью внешних консультантов, чтобы иметь возможность адекватно реагировать на злоупотребления.
Содержание статьи, включая сопутствующие изображения, принадлежит Cyprus Times
Мнения и взгляды, выраженные в статье, принадлежат автору и/или Cyprus Times
Источнику
